Razionale scientifico

Occorre innanzitutto chiarire cosa si intende per “ricerca” in psicoterapia, in quanto vi possono essere due modi ben diversi per intendere questo termine.

Il primo significato si riferisce alla normale ricerca che fa il clinico coi suoi pazienti, quando cerca di comprendere i significati dei sintomi, fa ipotesi teoriche, e così via; questo tipo di ricerca è quella che fece Sigmund Freud sui suoi casi clinici, e non dimentichiamoci che egli disse che terapia e ricerca sono inscindibili (il famoso Junktim, il “legame inscindibile” tra terapia e ricerca). Il secondo significato si riferisce invece a una ricerca fatta da pochi gruppi di lavoro nel mondo, con strumentazioni sofisticate e metodologie standardizzate (scale di misurazione, registrazione delle sedute, elaborazione statistica, ecc.), molto spesso condotta da ricercatori indipendenti senza la partecipazione del terapeuta (il quale può “inquinare” i dati), e così via; questa ricerca viene chiamata “empirica”, o anche “sperimentale” (il termine “empirica” in realtà è ambiguo, ma è questo il termine che in inglese, per consuetudine, viene usato nella comunità dei ricercatori sperimentali).

Queste due modalità di ricerca possono essere complementari, in quanto la prima può fornire ipotesi preziose per la seconda, che poi le sottopone a verifica. È il secondo significato (quello di ricerca empirica) quello di cui Migone parla in questo seminario.

Il campo della ricerca in psicoterapia assomiglia più a una azienda agricola se paragonato alla ricerca medico-farmacologica che dispone di ricchi finanziamenti. Infatti, pur essendo più costosa, è costretta a basarsi sugli incerti finanziamenti pubblici e su eroici gruppi di lavoro particolarmente motivati. Eppure, anche dietro la spinta di verificare il rapporto costi/benefici da parte delle agenzie governative, negli ultimi anni sono proliferati molti gruppi di ricerca in tutto il mondo.

Innanzitutto chiariamo i termini outcome research e process research, due settori nei quali è consuetudine dividere il campo della ricerca in psicoterapia. Outcome in inglese significa “risultato”, per cui l’outcome research è la ricerca sul risultato della terapia, in termini di differenze tra lo stato pre e post-terapia misurate con scale di valutazione. La process research invece è la ricerca sul “processo” della terapia, condotta anche indipendentemente dal risultato; esempi di process research sono lo studio del rapporto tra alleanza terapeutica in varie fasi della terapia e altre variabili quali sesso o età di entrambi paziente e terapeuta, numero delle sedute, frequenza settimanale, e così via. Questa dicotomia tra risultato e processo non è poi così netta, dato che si tratta di due facce della stessa medaglia nel senso che gli studi sul processo possono rappresentare misurazioni ad interim del risultato, e che comunque si tratta pur sempre di studiare gli “effetti” di determinati comportamenti. La ricerca sul processo poi ha ben poco valore se non viene mai correlata al risultato, per cui può essere giustificato considerare questi due settori come non separati. In determinati periodi storici è stato comunque prevalente un tipo di ricerca sull’altro: come spiega Migone, la ricerca sul risultato ha caratterizzato una prima fase della storia della ricerca in psicoterapia, mentre poi si è passati alla ricerca sul processo.

Più in particolare, possiamo dire che la storia della ricerca in psicoterapia è stata caratterizzata da tre fasi, l’una successiva all’altra anche se parzialmente in sovrapposizione, che possono essere considerate come diverse epoche dello sviluppo culturale in questo settore.

La prima fase domina negli anni 1950-70 (in realtà questa fase fu preceduta da una preistoria della ricerca, caratterizzata dai tentativi di Karl Abraham a Berlino negli anni 1920, di Edward Glover a Londra negli anni 1930, e dagli importanti studi di Carl Rogers in America negli anni 1940). Nella prima fase l’interesse era soprattutto rivolto al risultato della psicoterapia, e le esigenze maggiormente sentite erano quelle del giustificazionismo scientifico e della legittimazione sociale. Il dibattito era dominato dai tentativi di rispondere alla salutare provocazione di Hans Eysenk che nel 1952 aveva sostenuto come non vi fossero prove dell’efficacia di qualsiasi psicoterapia (il suo bersaglio principale però era la psicoanalisi), e dal problema di differenziare il miglioramento dal mero passaggio del tempo, cioè dalla cosiddetta “remissione spontanea” da una parte, e dall’effetto placebo dall’altra (riguardo al concetto di placebo, va ricordato che in psicoterapia, diversamente dalla ricerca farmacologica, non è facile usare il placebo, in quanto si può dire che il placebo sia in se stesso un agente psicologico, e quindi, in senso lato, una forma di “psicoterapia”, per cui al massimo si possono confrontare tra di loro due tipi diversi di psicoterapia). Presto comunque ci si rese conto, anche tramite ricerche pubblicate nel 1980 in cui fu utilizzata la meta-analisi (una tecnica sofisticata che permette di studiare ricerche molto diverse con un unico calcolo), che la psicoterapia di fatto era efficace, ma anche che diversi approcci erano equivalenti. In altre parole, i progetti di ricerca tipo “corsa di cavalli” (horse race) tra varie psicoterapie non riuscivano a determinare nettamente la superiorità di una tecnica rispetto a un’altra. Con una felice espressione di Lester Luborsky, questo fu chiamato “il verdetto di Dodo” (da Alice nel paese delle meraviglie): “Tutti hanno vinto e ognuno deve ricevere un premio”. Questo “paradosso della equivalenza” era una minaccia alla legittimità scientifica delle varie scuole, con l’effetto che ci si rese sempre più conto che lo studio del risultato non era sufficiente.

Si passò dunque alla seconda fase, quella sul processo, che dominò negli anni 1960-80; essa fu scandita da tre conferenze del National Institute of Mental Health (NIMH) degli Stati Uniti dal 1957 al 1966, che sfociarono nel 1968 nella fondazione della Society for Psychotherapy Research (SPR), la associazione che dovrà diventare il principale punto di riferimento per i ricercatori. Qui l’interesse maggiore fu spostato dallo studio del risultato allo studio del processo, nel senso della domanda: “cosa deve succedere nel corso di una terapia per cui ci si può aspettare un risultato positivo?”. In questa fase furono fatti importanti studi: quello della Menninger Foundation di Otto Kernberg, Robert Wallerstein e altri, il Temple Study, lo studio multicentrico dell’NIMH sulla depressione, e così via. Si comprese molto bene come sia illusorio paragonare psicoterapie diverse se non si è sicuri che a ogni psicoterapia chiamata in un certo modo (ad esempio terapia “psicoanalitica”, oppure “cognitiva”) corrisponda la stessa cosa (lo stesso “processo”), per cui in questa fase scoppiò il boom dei cosiddetti “manuali” di psicoterapia. I manuali sono caratterizzati da tre componenti: 1) una selezione rappresentativa dei princìpi di una determinata tecnica; 2) esempi concreti di ogni principio, cosicché non vi siano dubbi su cosa si intende; 3) una serie di scale di valutazione (rating scales) che misurano il grado con cui un campione della terapia (il videoregistrato di alcune sedute scelte a caso) rientra nei princìpi di quella tecnica; queste scale di valutazione sono utilizzabili da chiunque. Come è immaginabile, è quest’ultima caratteristica quella che ha fatto fare un salto di qualità alla metodologia di ricerca, in quanto ha permesso di misurare la concordanza tra un determinato manuale e la tecnica sperimentata. I primi manuali prodotti in ambito psicodinamico sono tre, tutti pubblicati del 1984 e tradotti in italiano: quello di Lester Luborsky per il trattamento “supportivo-espressivo”, quello di Gerald Klerman et al. sulla Psicoterapia Inter-Personale (IPT), e quello di Hans Strupp & Jeffrey Binder per le terapie psicodinamiche brevi.

La terza fase, che inizia negli anni 1970, è quella in cui viviamo oggi. Essa è caratterizzata da un disinteresse sempre maggiore per la ricerca sul risultato e da una intensificazione degli studi sul processo, allo scopo di approfondire i “microprocessi”, cioè capire meglio in cosa consistono quei fenomeni che vengono percepiti come macroprocessi. In questa fase furono compiuti vari studi da Luborsky, che ad esempio dimostrò il potere prognostico della “scala salute-malattia” (Health-Sickness Rating Scale: HSRC) all’inizio della terapia, nel senso che emerse che sono i pazienti “più sani” quelli che ne traggono maggiore vantaggio (con un’altra felice espressione di Luborsky, in psicoterapia “i ricchi diventano più ricchi”); la HSRS, formulata da Luborsky nel 1975, fu poi leggermente modificata e rinominata Global Assessment Scale (GAS) e utilizzata per l’asse V del DSM-III dell’American Psychiatric Association del 1980. Nel complesso, si può dire che in questa terza fase la ricerca in psicoterapia si è consolidata, e una nuova generazione di ricercatori sta avvicendandosi ai pionieri; la SPR ha coagulato un numero sempre maggiore di ricercatori che rompono le barriere delle rispettive scuole per ritrovarsi in interessanti alleanze trasversali; inoltre, anche se con un enorme ritardo (e più che altro costretta dalla crescente crisi della sua immagine sociale), anche la International Psychoanalytic Association (IPA) ha deciso di inaugurare una serie di conferenze annuali con la First IPA Conference on Psychoanalytic Research tenuta a Londra nell’aprile 1991.

Si possono riassumere i risultati ottenuti dalla ricerca in psicoterapia? Non è facile perché è un campo vastissimo, però Migone elenca le principali conquiste della ricerca in psicoterapia così come sono state descritte alcuni anni fa da alcuni autori: gli effetti della psicoterapia superano quelli della remissione spontanea e del “placebo”, che è stato meglio operazionalizzato; i risultati dipendono più dalla persona del terapeuta che dalla tecnica usata; esiste una relativa equivalenza tra terapie; terapie specifiche sono più efficaci per alcuni disturbi; psicofarmaci e psicoterapia sono sinergici; è dimostrata l’importanza del rapporto paziente/terapeuta nel modificare la personalità; possono esservi effetti negativi della psicoterapia (un fatto questo paradossalmente molto positivo, infatti Hans Eysenck si era ben guardato dal dire che era dannosa, altrimenti sarebbe stato costretto a dire che era efficace).

Per un trattamento più approfondito sul tema della ricerca in psicoterapia si può consultare il cap. 11 del libro di Paolo Migone, Terapia psicoanalitica. Seminari, FrancoAngeli, 1995, 2010 e il libro, sempre di Paolo Migone, La terapia psicodinamica è efficace? Il dibattito e le evidenze empiriche, FrancoAngeli, 2021.